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    年齢、性別を入力の後、続く15の設問に数字でお答えください。

     
     

    年齢(必須)

     

     
     

    性別

     

     
     

    01.一日の飲食回数は？（間食、ジュース、スポーツドリンクも含みます。）

     
    1 - 3回以下

    2 - 4回

    3 - 5回

    4 - 6回以上

     

     
     

    02.歯科医院の利用について教えてください。

     
    1 - 定期的に受診している（一年に2回以上）

    2 - 一年以内に受診している。

    3 - 一年以上受診していない。

    4 - 受診したことがない。

     

     
     

    03.歯みがきペーストの使用状況について教えてください。

     
    1 - フッ素入りを一日2回以上使用

    2 - フッ素入りを一日1回使用

    3 - フッ素入りかどうかわからない。

    4 - ペーストは使っていない。

     

     
     

    04.お口のにおいについて教えてください。

     
    1 - 気にならない。

    2 - たまに気になる。

    3 - 朝起きたときに気になる。

    4 - 毎日気になる。

     

     
     

    05.食事の仕方について教えてください。

     
    1 - 味わいながら咀嚼している。

    2 - よく噛んでいると云う意識はない。

    3 - どちらかというと噛まずに飲み込んでいる。

    4 - 食事に飲み物がかかせない。

     

     
     

    06.冷たいものが歯にしみることがありますか？

     
    1 - しみない。

    2 - たまにしみる。

    3 - しみる。

    4 - 冷たいものはしみて食べられない。

     

     
     

    07.普段の生活でお口の渇きを感じることがありますか？

     
    1 - 渇きは感じない。

    2 - 日によって渇きを感じる。

    3 - 日中は飲み物が書かせない。

    4 - 日中は飲み物が書かせない。

     

     
     

    08.普段の呼吸の状態を確認します。

     
    1 - 普段は口を閉じている（鼻で息をしている）。

    2 - 口で息をしていることがある。

    3 - 口を閉じると息苦しくなる。

    4 - 鼻で息ができない。

     

     
     

    09.喫煙について教えてください（喫煙には電子タバコを含みます）。

     
    1 - 現在、同居の家族には喫煙者はいない。

    2 - 同居の家族に喫煙者が1人いる。

    3 - 同居の家族に喫煙者が2人以上いる。

     

     
     

    10.コーヒー・紅茶・お茶について教えてください。。

     
    1 - ほとんど飲まない。

    2 - 一日に1〜2回は飲む。

    3 - 一日に3回以上飲む。

    4 - 常時欠かせない。

     

     
     

    11.むし歯菌と歯周病菌の検査について

     
    1 - 2つの細菌の検査をしたことがある。

    2 - ひとつの菌だけ検査したことがある。

    3 - 検査は知っているが検査を受けたことはない。

    4 - このような細菌検査は知らない。

     

     
     

    12.現在、お薬を服用していますか？。

     
    1 - 服用はない。

    2 - 急性の病気、ケガで数日間服用

    3 - 病気に治療、管理のため1ヶ月以上服用（予定を含む）

    4 - 健康のためサプリメント等を服用

     

     
     

    13.メタボリック・糖尿病・心筋梗塞のいずれかと診断されたことがありますか？

     
    1 - いずれもない。

    2 - 一つ以上ある。

     

     
     

    14.歯ブラシの交換時期について教えてください。

     
    1 - 1ヶ月くらい

    2 - 毛先が開いたら

    3 - 3ヶ月くらい

    4 - 気にしたことがない。

     

     
     

    15.ご自分の歯について教えてください。

     
    1 - 自分の歯が20本以上ある。

    2 - 自分の歯は19本以下だ。

    3 - 自分の歯は無いがインプラントは入っている。

    4 - 自分の歯は無いが入れ歯を使っている。

    5 - わからない。

     

     
     

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