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    保護者の方にお願いします。以下の14の設問に数字でお答えください。

     
     

    お子様の年齢(必須)

     

     
     

    01.一日のおやつの回数は？（ジュース、スポーツドリンクも含みます。）

     
    1 - ほとんど食べない。

    2 - 一日に1回決まった時間に。

    3 - 数回食べる。

    4 - だらだらと食べ続けている。

     

     
     

    02.歯科医院の利用について教えてください。

     
    1 - 定期的に受診している（一年に2回以上）

    2 - 一年以内に受診している。

    3 - 一年以上受診していない。

    4 - 受診したことがない。

     

     
     

    03.歯みがきペーストの使用状況について教えてください。

     
    1 - フッ素入りを一日2回以上使用

    2 - フッ素入りを一日1回使用

    3 - フッ素入りかどうかわからない。

    4 - ペーストは使っていない。

     

     
     

    04.日頃の飲み物について教えてください（ジュースにはスポーツドリンクも含みます）。

     
    1 - 主にお茶やお水を飲む。

    2 - 一週間に数回ジュースを飲む。

    3 - 一日に1回ジュースを飲む。

    4 - 飲み物は主にジュース。

     

     
     

    05.歯の生え変わりについて教えてください。

     
    1 - まだ歯の生え変わりはない。

    2 - 前歯が生え変わりはじめた。

    3 - 6歳臼歯が生えている。

    4 - わからない。

     

     
     

    06.食事の仕方について教えてください。（1）

     
    1 - しっかり咀嚼している。

    2 - どちらかというと噛まずに飲み込んでいる。

    3 - 噛むことが辛そうに見える。

     

     
     

    07.食事の仕方について教えてください。（2）

     
    1 - 唇はしっかり閉じて食べている。

    2 - 唇を閉じずに食べている。

    3 - 食べているときに口から食べ物がよくこぼれる。

     

     
     

    08.食事の仕方について教えてください。（3）

     
    1 - スムーズに飲み込むことが出来ている。

    2 - 飲み込むことが辛そうに見える。

    3 - 飲み物がないと飲み込めない。

     

     
     

    09.家族そろっての食事は一週間にどのくらいありますか？。

     
    1 - ほぼ毎食家族そろって食卓を囲む。

    2 - 一週間に7〜10回

    3 - 一週間に4〜6回

    4 - 食事はほとんど子供だけでとる。

     

     
     

    10.保護者の方への質問です。喫煙について教えてください（喫煙には電子タバコを含みます）。

     
    1 - 喫煙の習慣はない。

    2 - 禁煙してから一年以上経過

    3 - 禁煙してから一年未満

    4 - 一日に10本未満

    5 - 一日に10本以上

     

     
     

    11.保護者の方への質問です。食事の仕方について教えてください。

     
    1 - 味わいながら咀嚼している。

    2 - よく噛んでいると云う意識はない。

    3 - どちらかというと噛まずに飲み込んでいる。

    4 - 食事に飲み物がかかせない。

     

     
     

    12.保護者の方への質問です。冷たいものが歯にしみることがありますか？

     
    1 - しみない。

    2 - たまにしみる。

    3 - しみる。

    4 - 冷たいものはしみて食べられない。

     

     
     

    13.保護者の方への質問です。むし歯菌と歯周病菌の検査について

     
    1 - 2つの細菌の検査をしたことがある。

    2 - ひとつの菌だけ検査したことがある。

    3 - 検査は知っているが検査を受けたことはない。

    4 - このような細菌検査は知らない。

     

     
     

    14.お子様の歯ブラシの交換時期について教えてください。

     
    1 - 1ヶ月くらい

    2 - 毛先が開いたら

    3 - 3ヶ月くらい

    4 - 気にしたことがない。

     

     
     

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